释放表格-马萨诸塞大学波士顿分校

发布形式

我同意在罗斯残疾服务中心和以下指定的个人或机构之间相互发布和交换有关我的诊断、治疗和住宿的信息。

我明白关于我的信息可能会在需要知道的基础上与马萨诸塞大学波士顿分校的其他教职员工分享。

填写下面的释放表格

提交请求的人是否会得到这些信息？

是否

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将与之共享信息的个人或机构

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如资料将予多于一人查阅，请在以下方格内列出：

职位或与学生的关系（家长、医生、心理学家等）：

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学生信息

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